未來(lái)，門診按人頭結(jié)合APG支付方式大概率會(huì)成為全國(guó)門診醫(yī)保支付方式的模版。
近日，浙江省醫(yī)療保障局印發(fā)《浙江省全面推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》，計(jì)劃明確從2022年到2024年，分期推進(jìn)門診支付方式改革，迭代升級(jí)住院DRG支付方式改革。
其中指出，到2023年底，全省所有統(tǒng)籌地區(qū)全面實(shí)施門診按人頭包干結(jié)合門診病例分組(以下簡(jiǎn)稱：APG)支付方式改革；2024年底，實(shí)現(xiàn)住院DRG和門診APG支付改革區(qū)域全覆蓋、費(fèi)用全覆蓋、人群全覆蓋、醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋，形成貫穿醫(yī)保支付全周期和管理全流程的改革閉環(huán)。
與貴州、安徽、河南、內(nèi)蒙古、甘肅、等十多個(gè)省份DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃不同的是，浙江省在住院費(fèi)用DRG支付方式改革全覆蓋基礎(chǔ)上，推動(dòng)門診按人頭包干結(jié)合APG支付方式改革，狠抓統(tǒng)籌地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病種分組、醫(yī)保基金四個(gè)方面全面覆蓋，實(shí)現(xiàn)門診、住院費(fèi)用支付方式改革的閉環(huán)。
何為“APG”?
APG是門診按人頭包干結(jié)合門診病例分組(Ambulatory Patient Groups)英文縮寫，主要根據(jù)疾病類型、治療方式、費(fèi)用消耗對(duì)門診醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行分類。比如我們平時(shí)常見的感冒、高血壓病會(huì)分到不同的病組。通過(guò)對(duì)不同類別的病組計(jì)算其平均醫(yī)療費(fèi)用，形成相應(yīng)的病組點(diǎn)數(shù)，來(lái)反映門診服務(wù)量，門診基金按照服務(wù)量進(jìn)行分配。
門診“APG點(diǎn)數(shù)法”付費(fèi)改革簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，就是在門診付費(fèi)方面推行門診點(diǎn)數(shù)(APG)與基層簽約人頭預(yù)算和包干使用相結(jié)合的付費(fèi)政策改革。
醫(yī)保門診“APG點(diǎn)數(shù)法”支付方式由浙江金華首創(chuàng)，2020年1月，金華市本級(jí)及蘭溪市率先落地實(shí)施，2021年1月起金華市全面實(shí)施，并構(gòu)建“安心醫(yī)保支付”應(yīng)用場(chǎng)景。
公開數(shù)據(jù)顯示，隨著“APG點(diǎn)數(shù)法”的推進(jìn)，金華市門診基金支出年度增長(zhǎng)率從19.4%下降至10%，其中市本級(jí)門診基金預(yù)計(jì)可節(jié)省8881萬(wàn)元。
金華特色：總額預(yù)算+人頭包干+APG點(diǎn)數(shù)復(fù)合支付
值得注意的是，盡管本次金華市門診支付改革被簡(jiǎn)稱為“APG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)”，但APG點(diǎn)數(shù)法并不是其中的全部。金華市門診支付改革實(shí)際上是在總額預(yù)算下按人頭包干結(jié)合APG點(diǎn)數(shù)法的復(fù)合支付方式。
金華門診支付在設(shè)計(jì)上基本借鑒了美德兩國(guó)的門診支付系統(tǒng)的設(shè)計(jì)和結(jié)構(gòu)。但在具體設(shè)計(jì)上又有一些自己的特色。
金華門診支付系統(tǒng)示意圖
首先是對(duì)門診醫(yī)保基金實(shí)行總額預(yù)算管理?？傤~預(yù)算按照市、縣(市)分統(tǒng)籌區(qū)分別管理醫(yī)?；?，包括參保人員在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)外醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診(含外配電子處方)及定點(diǎn)藥店購(gòu)藥等的統(tǒng)籌基金支出。其中，門診類型包括普通門診、慢性病種門診和特殊病種門診。
整個(gè)統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保基金的支付方式則分為人頭包干和APG點(diǎn)數(shù)支付兩大類，根據(jù)具體情況不同來(lái)采用不同的支付方式。
1、人頭包干
推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保參保人員簽約，從而將參保人門診人頭基金包干給簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)(或醫(yī)共體)統(tǒng)籌使用。若有結(jié)余由醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用，若有虧損也由其自行承擔(dān)。
對(duì)于人頭包干而言，按人頭支付的額度是決定醫(yī)療機(jī)構(gòu)盈利或虧損的關(guān)鍵。據(jù)介紹，金華市根據(jù)前兩年全市參保人員的門診就診情況，運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析來(lái)確定參保人的門診人頭基金額度。金華市人頭包干的門診類型包括普通門診和慢性病門診，暫不包括簽約參保人的特病門診。
2、APG點(diǎn)數(shù)
對(duì)于沒(méi)有簽約的參保人門診人頭基金則由符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同統(tǒng)籌使用，按照APG點(diǎn)數(shù)法支付。不同于費(fèi)率法，金華點(diǎn)數(shù)法將病組以點(diǎn)數(shù)體現(xiàn)，并根據(jù)“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則實(shí)施點(diǎn)值浮動(dòng)，年底根據(jù)此部分基金預(yù)算總額和全市醫(yī)院APG總點(diǎn)數(shù)確定每個(gè)點(diǎn)數(shù)的實(shí)際價(jià)值，再據(jù)此計(jì)算出每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)得的支付。
2020年7月，金華東陽(yáng)市對(duì)16家醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉及各類門診醫(yī)療費(fèi)用總計(jì)3.94億元的141萬(wàn)條數(shù)據(jù)進(jìn)行聚類分組，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局將東陽(yáng)市級(jí)醫(yī)院APG分組分為761組，基層醫(yī)院分組347組。最終，通過(guò)對(duì)全市分組的綜合，本次金華市門診支付試點(diǎn)確定APG分組1391組，并通過(guò)利用大數(shù)據(jù)手段分析歷史門診病例數(shù)，合理測(cè)算各個(gè)病組的平均歷史費(fèi)用，形成醫(yī)保、醫(yī)院、患者三方認(rèn)同的支付標(biāo)準(zhǔn)。
以門診手術(shù)為主(含麻醉、藥品等)的病例分入手術(shù)操作APG，其中門診手術(shù)相關(guān)費(fèi)用作為手術(shù)操作入組費(fèi)用，相關(guān)檢查、檢驗(yàn)費(fèi)用作為輔助服務(wù)入組費(fèi)用。
以內(nèi)科藥物治療為主的病例分入內(nèi)科服務(wù)APG，其中內(nèi)科藥物治療相關(guān)費(fèi)用作為內(nèi)科服務(wù)入組費(fèi)用，相關(guān)檢查、檢驗(yàn)費(fèi)用作為輔助服務(wù)入組費(fèi)用。
以檢查、檢驗(yàn)為主的病例，以及門診診查費(fèi)、一般診療費(fèi)、需額外進(jìn)行補(bǔ)償?shù)暮牟?、?guó)家談判藥等，均納入到輔助服務(wù)APG。
APG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)=該APG例均費(fèi)用÷全部APGs例均費(fèi)用×100。統(tǒng)籌區(qū)之間、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、慢性病種藥店之間設(shè)定級(jí)別差異系數(shù)。對(duì)費(fèi)用差異不大的APG，可取消差異系數(shù)。
改革優(yōu)勢(shì)解析
1、建立三項(xiàng)機(jī)制，讓基金支出安全可控
通過(guò)建立門診總額預(yù)算協(xié)商談判機(jī)制、門診“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”機(jī)制及醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算調(diào)整機(jī)制，激發(fā)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)內(nèi)生動(dòng)力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹂煽?、醫(yī)療質(zhì)量提升、參保人員滿意的目標(biāo)。
2、實(shí)行人頭包干+APG點(diǎn)數(shù)，讓就醫(yī)秩序更加合理
把醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金總額以人頭基金額度的形式分類包干?？茖W(xué)確定人頭基金額度、分類劃分包干類型，推動(dòng)醫(yī)?；鹣蚝灱s服務(wù)和基層傾斜，緩解大醫(yī)院就醫(yī)壓力，“分級(jí)診療”的良性循環(huán)可能逐步形成。
3、確定支付標(biāo)準(zhǔn)，讓醫(yī)保付費(fèi)精準(zhǔn)高效
根據(jù)臨床過(guò)程、資源消耗等相似程度，充分考慮門診診查費(fèi)、國(guó)家談判藥等因素，將全市門診病例分為手術(shù)操作、內(nèi)科服務(wù)、輔助服務(wù)三類APGs，確定分組1391組，并根據(jù)大數(shù)據(jù)手段合理測(cè)算形成支付標(biāo)準(zhǔn)，可提高付費(fèi)效率，讓醫(yī)保付費(fèi)精準(zhǔn)高效。
相比DRG/DIP，APG的實(shí)施難度更大。這需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有較高的診療效率、技術(shù)規(guī)范，較強(qiáng)的醫(yī)療水平以及完善的基礎(chǔ)設(shè)施。同時(shí)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策的支持也必不可少。基于全國(guó)多數(shù)地區(qū)尚在摸索DRG/DIP的現(xiàn)狀，短期內(nèi)開展APG難度較大。金華率先實(shí)施門診APG試點(diǎn)也說(shuō)明了當(dāng)?shù)剌^強(qiáng)的醫(yī)療服務(wù)能力和醫(yī)保機(jī)構(gòu)的大膽探索。
在系統(tǒng)的設(shè)計(jì)上，金華APG參照了國(guó)外門診支付系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)，并結(jié)合當(dāng)?shù)厍闆r進(jìn)行了一些創(chuàng)新。比如，它還結(jié)合了簽約人員人頭定額管理，以試圖加入健康管理的管理體系。當(dāng)然，這些設(shè)計(jì)的最終效果如何，還需要時(shí)間來(lái)判斷。
任何改革都不可能是一蹴而就，都需要在反復(fù)的實(shí)踐中進(jìn)行優(yōu)化修正。可以肯定的是，在DRG/DIP之后，門診支付改革將會(huì)很快來(lái)到。
