通俗地說(shuō)，今天我們提及的門(mén)診統(tǒng)籌，包含三方面的政策，一是個(gè)賬改革；二是藥店納入門(mén)診統(tǒng)籌范圍；三是前兩項(xiàng)政策與各地門(mén)診慢特病統(tǒng)籌、雙通道、以及大病醫(yī)保的銜接。
這些政策攪合在一起，對(duì)工業(yè)、商業(yè)、零售、參保人/患者都帶來(lái)不同程度的影響。
個(gè)賬改革（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）
我們醫(yī)保參保人手頭上的醫(yī)?？ㄓ袃蓚€(gè)賬戶，一個(gè)是個(gè)人賬戶，另一個(gè)是統(tǒng)籌賬戶。
個(gè)賬改革前，個(gè)人賬戶上的錢(qián)只能在醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付個(gè)人自付部分，或者在醫(yī)保定點(diǎn)藥店購(gòu)買(mǎi)屬于醫(yī)保范圍但個(gè)人自付的藥品。
統(tǒng)籌賬戶，一般在住院部使用，也就是我們俗稱的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。另外，對(duì)于慢性病、特殊疾病，各地也都有相應(yīng)的門(mén)診統(tǒng)籌制度，比如常見(jiàn)的糖尿病、高血壓等，可以辦理門(mén)診慢性病，通過(guò)門(mén)慢統(tǒng)籌來(lái)進(jìn)行醫(yī)保覆蓋。此外，還有一些特別的疾病，比如惡性腫瘤的門(mén)診放化療治療，也通過(guò)門(mén)診特病的渠道來(lái)進(jìn)行支付。
個(gè)賬改革前，個(gè)人賬戶里錢(qián)的來(lái)源，包括個(gè)人及所在單位繳納。個(gè)賬改革后，單位繳納部分不進(jìn)入個(gè)人賬戶，而是繳納到統(tǒng)籌賬戶。因此，個(gè)賬改革后，個(gè)人賬戶的錢(qián)變少了，而統(tǒng)籌賬戶的錢(qián)變多了，醫(yī)?？ńY(jié)構(gòu)性的調(diào)整，對(duì)患者/參保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店都會(huì)帶來(lái)相應(yīng)變化。
由于醫(yī)?？▊€(gè)賬上的錢(qián)變少，患者到藥店購(gòu)藥的金額變少，將帶來(lái)藥店客流結(jié)構(gòu)性的流失；患者發(fā)現(xiàn)統(tǒng)籌賬戶上的錢(qián)變多了，都往醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就診、購(gòu)藥，畢竟待遇和住院報(bào)銷(xiāo)類(lèi)似，何樂(lè)而不為？如此以來(lái)，藥店大面積受損，醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診，特別是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將迎來(lái)患者的回流。
不過(guò)，情況可能不會(huì)按這個(gè)方式發(fā)展，因?yàn)閭€(gè)賬改革后，又出臺(tái)了另一個(gè)政策，藥店被納入到門(mén)診統(tǒng)籌管理范圍內(nèi)，這就改變了上述推論。
將藥店納入到門(mén)診統(tǒng)籌管理范圍（醫(yī)保辦發(fā)[2023]4號(hào)文）
上述推論的前提，是藥店獲得門(mén)診統(tǒng)籌資質(zhì)非常困難，每個(gè)城市有這樣資質(zhì)的藥店屈指可數(shù)，甚至比雙通道藥店數(shù)量還少。
不過(guò)，隨著醫(yī)保辦發(fā)[2023]4號(hào)文的下發(fā)，鼓勵(lì)各地將更多定點(diǎn)藥店納入到統(tǒng)籌范圍，“應(yīng)納盡納”，那么，大批量的定點(diǎn)藥店都將成為門(mén)診統(tǒng)籌藥店。
據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)零售藥店門(mén)店數(shù)量已經(jīng)突破60萬(wàn)家，其中70%是醫(yī)保定點(diǎn)藥店，也就是說(shuō)，至少有40萬(wàn)家醫(yī)保定點(diǎn)藥店，如果這些定點(diǎn)藥店都成為門(mén)診統(tǒng)籌藥店的話，患者購(gòu)藥店大幅度增多、便利，將患者又拉回到藥店來(lái)，4號(hào)文抵消了個(gè)賬改革對(duì)藥店帶來(lái)的利空。但是否是利好？還有待觀察和評(píng)估；
為何難以評(píng)估是否是利好？這取決于幾個(gè)因素：
1）醫(yī)院能否大規(guī)模處方外流？這是個(gè)老大難問(wèn)題，也是全局性的關(guān)鍵問(wèn)題。
藥品、耗材在公立醫(yī)院實(shí)施零加成那么多年了，都已經(jīng)成為成本項(xiàng)目，價(jià)格平進(jìn)平出，醫(yī)院還要承擔(dān)藥房藥庫(kù)設(shè)施設(shè)備及人員開(kāi)支，藥品是賣(mài)一盒虧一盒，按理說(shuō)，醫(yī)院應(yīng)該拋棄藥品，任其外流到院外才對(duì)啊。
然而，醫(yī)院與醫(yī)藥企業(yè)及其關(guān)聯(lián)方背后是龐大的利益共同體，藥品、耗材就是利益鏈條上的一個(gè)載體，有了這個(gè)載體，還有很多利益可談，沒(méi)有這個(gè)載體，利益脫鉤，真的是無(wú)利可圖了！
因此，這十年的醫(yī)改，藥品圍繞醫(yī)藥分開(kāi)，耗材圍繞技耗分離方向發(fā)展，其目的無(wú)非就是要斬?cái)嗬骀湕l。但是，機(jī)制不變，利益斬?cái)嘀?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何能夠獨(dú)立發(fā)展得下去？就從這的角度看，處方怎么可能流得出去？
2）40萬(wàn)家藥店，是否都具備了相應(yīng)的能力？比如產(chǎn)品獲取、獲客、運(yùn)營(yíng)和服務(wù)能力。
3）患者是否全面接受藥店的服務(wù)？別低估這個(gè)想法，患者的想法非常實(shí)際和現(xiàn)實(shí)；
門(mén)診慢特病、雙通道與門(mén)診統(tǒng)籌政策的銜接落地
從目前看，涉及到藥店的政策包括門(mén)診慢特病、雙通道，現(xiàn)在又多了門(mén)診統(tǒng)籌，由于真正落地要看醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)（各地級(jí)市）的具體政策，包括門(mén)診統(tǒng)籌的起付線、支付比例及封頂線。此外，各項(xiàng)政策之間的銜接也是一個(gè)實(shí)際的問(wèn)題。
門(mén)診統(tǒng)籌在支付管理上是按費(fèi)用而非病種，門(mén)診慢特病是按病種，雙通道則更加復(fù)雜，國(guó)談藥物在各地落實(shí)都不盡相同，既包含了住院報(bào)銷(xiāo)，也有國(guó)談藥物進(jìn)入門(mén)診慢特病序列或普通門(mén)診，此外，還有病程長(zhǎng)、價(jià)值高的國(guó)談雙通道藥物單獨(dú)支付。
因此，門(mén)診統(tǒng)籌政策落地，要考慮上述各項(xiàng)政策之間的關(guān)系，一般而言，政策之間有銜接但不能重疊，如有重疊，可按醫(yī)保待遇取上限進(jìn)行支付。
門(mén)診統(tǒng)籌是按費(fèi)用管理，也就是在一個(gè)自然年度，每位參保者的支付限額是固定的，但每個(gè)城市的待遇不一樣。
比如，廣州市2023年退休人員普通門(mén)診最高支付限額為10100元/年，較改革前提高6500元;在職職工最高支付限額為7200元/年，較改革前提高3600元。
蘇州門(mén)診統(tǒng)籌年度最高支付限額為13000元；
超過(guò)了門(mén)診統(tǒng)籌限額，某些地方還可以享受二次報(bào)銷(xiāo)的待遇。
