針對醫(yī)療腐敗、套保騙保的監(jiān)管越來越嚴(yán)格。各監(jiān)管文件的陸續(xù)出臺，從醫(yī)藥招采、營銷、流通、財務(wù)合規(guī)等整個鏈條，進(jìn)行了全方位的偵察包圍監(jiān)管。全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺的落地，所有數(shù)據(jù)將有跡可循，而DRG/DIP醫(yī)保支付方式逐步推進(jìn)，通過支付端嚴(yán)厲監(jiān)管，雙管齊下，騙保的行為也將會得到進(jìn)一步的遏制。
5月17日，中共中央紀(jì)律檢查委員會官方網(wǎng)站發(fā)布《新聞故事嚴(yán)查超量藥品套醫(yī)?！?，再次將醫(yī)務(wù)人員套取醫(yī)?；鸬男袨椋鳛榈湫桶讣枰云毓?。
案情回顧：
文章顯示，檢查人員在調(diào)閱江蘇省灌南縣新安鎮(zhèn)某醫(yī)務(wù)室藥品“進(jìn)銷存”臺賬與醫(yī)保刷卡記錄數(shù)據(jù)時發(fā)現(xiàn)，部分藥品的醫(yī)保刷卡使用量明顯高于庫存。
通過比對，檢查人員發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)務(wù)室從2020年12月至2021年10月期間，有25種藥品存在醫(yī)保結(jié)算量超出領(lǐng)取量，共超額領(lǐng)取相關(guān)費用1.2萬余元。
經(jīng)過調(diào)查，發(fā)現(xiàn)是醫(yī)務(wù)人員多刷藥品數(shù)量來套取費用，用于發(fā)放加班費。最終，該醫(yī)務(wù)室被暫停醫(yī)?；鸾Y(jié)算6個月，并退回全部違規(guī)費用。因未能履行醫(yī)?；鸨O(jiān)管責(zé)任，醫(yī)務(wù)室負(fù)責(zé)人陳某受到政務(wù)警告處分，衛(wèi)生院院長劉某因未能履行審核職責(zé)受到政務(wù)警告處分。
隨后，灌南縣紀(jì)委監(jiān)委堅持以案為鑒、以案促治，向縣醫(yī)保局發(fā)出監(jiān)察建議書，要求其加大對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管力度，同時要求相關(guān)單位開展自查自糾，并督促建立完善相應(yīng)的管理制度。
騙保行為已成為醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)監(jiān)管的重要環(huán)節(jié)
近年來，欺詐騙保問題頻發(fā)，導(dǎo)致了醫(yī)?；鹗褂眯室恢辈桓?。中國社會保障學(xué)會發(fā)布的《中國醫(yī)療保障發(fā)展報告2020 》稱，國際上的相關(guān)研究顯示，全球因欺詐和錯誤造成的醫(yī)療保險基金損失占醫(yī)療保險基金支出的比例平均為6.19%，若將欺詐和錯誤造成的損失分別計算，因欺詐導(dǎo)致的醫(yī)療保險基金損失占醫(yī)保基金支出的比例達(dá)4.57%。
以此為標(biāo)準(zhǔn)，按照2019年，全國醫(yī)?？傊С?0854億元計算，2019年全國醫(yī)療保險基金因欺詐而導(dǎo)致的損失高達(dá)953.03億元。并且，由于監(jiān)管手段、制度建設(shè)等方面的原因，我國醫(yī)療保障欺詐的實際損失率更高，造成的醫(yī)療保險基金的損失規(guī)模也更大。
而國家醫(yī)保局自成立以來也在持續(xù)開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項治理，目前相關(guān)監(jiān)管條例也陸續(xù)出臺，并要求對欺詐騙保行為進(jìn)行公開曝光。
在2019年4月11日，國家醫(yī)保局發(fā)布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例（征求意見稿）》，首次將參保個人的義務(wù)進(jìn)行了明確，要求其不得將本人醫(yī)療保障有效憑證出租（借）給他人；不得偽造變造證明材料騙取醫(yī)療保障基金。對于偽造變造者，將暫停其聯(lián)網(wǎng)結(jié)算待遇不超過12個月，并處違法數(shù)額5倍罰款，涉嫌犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。同時，給予公開曝光、納入失信聯(lián)合懲戒對象名單等懲戒措施。
2020年7月9日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》，要求各省級人民政府要建立激勵問責(zé)機(jī)制，將打擊欺詐騙保工作納入相關(guān)工作考核，對欺詐騙保行為零容忍，公開曝光典型案件。
2020年12月9日召開的國務(wù)院常務(wù)會議上通過《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例(草案)》，這意味著首部醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面的法規(guī)正式出臺。
該草案要求加強(qiáng)監(jiān)管和社會監(jiān)督，嚴(yán)禁通過偽造、涂改醫(yī)學(xué)文書或虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)等騙取醫(yī)?；?，對違法違規(guī)行為通過責(zé)令退回資金、暫停醫(yī)保結(jié)算、罰款、吊銷定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)資格等加大懲戒，管好用好醫(yī)保資金，維護(hù)群眾醫(yī)療保障合法權(quán)益。
作為我國醫(yī)療保障領(lǐng)域的第一部條例。該《管理條例(草案）》的出臺，在醫(yī)保法治化道路上具有里程碑的意義，將改變我國醫(yī)療保障工作缺乏專門法律法規(guī)的局面，有力推動醫(yī)保領(lǐng)域依法行政并提升醫(yī)保治理水平。
2022年4月，國家醫(yī)保局曝光的“武漢同濟(jì)醫(yī)院騙保被罰5900萬”案例在業(yè)績引來極大的反響，這是國家醫(yī)保局成立以來，其官方網(wǎng)站上唯一一例單獨通報案情的騙保案例，被業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為國家吹響基金監(jiān)管的號角。
據(jù)媒體報道，國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司負(fù)責(zé)人公開表示，醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，任何違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?，損害的都是全體參保人的權(quán)益，醫(yī)保部門將以“零容忍”的態(tài)度嚴(yán)肅查處。
2022年5月，據(jù)人民日報報道，歷經(jīng)兩年多時間，全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺已基本建成。隨著全國醫(yī)保信息平臺及藥品耗材平臺的14個業(yè)務(wù)子系統(tǒng)（14個子系統(tǒng)包括招標(biāo)、采購、交易、結(jié)算、支付、評價等醫(yī)保掛網(wǎng)常用功能）的上線使用，也意味著全國醫(yī)保和招采品種信息將全部打通，統(tǒng)一編碼、統(tǒng)一模式、統(tǒng)一監(jiān)管，一切數(shù)據(jù)做到“有跡可循、有據(jù)可查”，這必將促使任何違法違規(guī)行為“無所遁形”。
此外，國家醫(yī)保局依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺開發(fā)了DRG/DIP功能模塊基礎(chǔ)版。在2021年，全國有30個DRG試點城市，71個城市啟動了DIP付費試點。根據(jù)2021年11月底國家醫(yī)療保障局印發(fā)的《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋。
據(jù)中國新聞網(wǎng)報道，北京大學(xué)國家發(fā)展研究院教授李玲表示，現(xiàn)在國家醫(yī)保局力推的DRG/DIP醫(yī)保支付方式，也是打擊醫(yī)院騙保尤其是過度醫(yī)療的有力武器。
以往醫(yī)保是按傳統(tǒng)項目付費，根據(jù)每一個項目乘以單價后加總的額度，按照報銷比例支付給醫(yī)院。而DRG付費是按照患者的患病類型、病情嚴(yán)重程度、治療方法等因素，把病人分入臨床病癥與資源消耗相似的診斷相關(guān)組，不再按照病人的服務(wù)項目付賬，引導(dǎo)醫(yī)院減少不必要的治療和服務(wù)項目，達(dá)到優(yōu)化醫(yī)療資源、控制醫(yī)保費用的目的，即便如此，各國用DRGs方法近40年，收效甚微。
DIP是中國人發(fā)明的基于大數(shù)據(jù)的先進(jìn)付費方法是將點數(shù)法，總額預(yù)算、按病種分值付費等方法相結(jié)合，以期實現(xiàn)擴(kuò)大覆蓋的病種范圍，有效控制基金風(fēng)險。
國家醫(yī)療保障研究院副院長、中國醫(yī)療保險研究會副會長應(yīng)亞珍早前表示，實施DRG/DIP付費將有效改變長期以來醫(yī)保被動買單、醫(yī)院粗放發(fā)展、患者看病負(fù)擔(dān)重的弊端，對三方來說，是一場互利共贏的改革。
相信隨著醫(yī)保監(jiān)管力度的不斷強(qiáng)化和方式方法的健全，騙保的行為將會得到進(jìn)一步的遏制。
